Есть запись в медицинской карте , что был ожог глаз 1 степени . при том, я точно знаю, что тот человек симулировал. и лгал, что ему "сожгли глаза хулиганы струёй из газового баллочика". врач по правилам заполнения медицинской карты обязан указат источник сведений об обстоятельствах появления симтомов? ну там "инопланетяне зелёным лучём синяк под глазом выдавили", или ещё какую-то брехню? или врач обязан только описать по факту наблюдаемые симптомы и повреждения? или где указано, что обязан писать врач и как?
Приложение n 8 к приказу министерства здравоохранения и социального развития рф от 22 ноября 2004 г. n 255 инструкция по заполнению учетной формы n 025/у-04 "медицинская карта амбулаторного больного" "медицинская карта амбулаторного больного" (далее карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. на каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - фап), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, карты граждан имеющих право на получение набора социальных услуг маркируются литерой "л". титульный лист карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией). на титульном листе карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета и код огрн. вносится номер карты - индивидуальный номер учета карт, установленный медицинским учреждением. в строке 1 "страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис омс. в строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса омс в соответствии с бланком представленного полиса. в строке 3 проставляется код льготы. в строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (снилс) гражданина в пенсионном фонде российской федерации, который формируется в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (федеральный закон от 17.07.1999 n 178-фз "о государственной социальной помощи", собрание законодательства российской федерации от 30 августа 2004 года n 35, ст. 3607). фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в российской федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. при отсутствии у гражданина постоянного места жительства в российской федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания. номера телефонов, домашнего и рабочего записываются со слов пациента. в строках 13 "документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 13 "группа инвалидности" проставляется запись по представленному документу. в строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента. в строке 15 производится отметка о месте работы, должности. в случае изменения адреса или места работы, заполняется пункт 16. далее карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на фапе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным. в таблице пункта 17 "заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным. записи в данной таблице делаются на основании "контрольной карты диспансерного наблюдения" (учетной формы n 030/у-04). строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости, или со слов больного. в случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. после выписки больного из стационара или его смерти, медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.